Sepsis historik

Under den ”pre-antibiotiska” eran var kirurgin den dominerande medicinska disciplinen. På grund av bristande kunskap om hygien var sårinfektioner under denna tid en fruktad och vanlig komplikation efter kirurgi och man trodde att så kallad sårröta var orsaken.

Trots att begreppet sepsis är nära förknippat med modern intensivvård är det mycket gammalt. Ordet ”sepsis” infördes redan av Hippokrates (ca 460-370 f. Kr.) och betyder förruttnelse på klassisk grekiska.

Ibn Sina (979-1037) observerade att blodets röta (septikemi) hänger samman med feber. Begreppet ”sepsis” som infördes under antiken användes ända in på 1800-talet. Man visste väldigt lite om

Ignaz Semmelweis (1818-1865)

patofysiologi, så läkaren Herrmann Boerhave (1668-1738)  från Leyden trodde att sepsis orsakades av skadliga substanser i luften. I början av 1800-talet vidareutvecklade sedan kemikern Justus von Liebig denna teori genom att hävda att sepsis orsakades av syre.

En modern syn på sepsis utvecklades först av Ignaz Semmelweis (1818-1865). Semmelweis var gynekolog vid förlossningskliniken på Wiens allmänna sjukhus. En vanlig komplikation på den tiden var barnsängsfeber som orsakade hög dödlighet i sepsis bland nyförlösta kvinnor. Särskilt Semmelweis avdelning hade en hög mortalitet på hela 18 procent. På denna klinik var det vanligt att medicinstudenterna efter att ha obducerat lik gick direkt till förlossningsavdelningen och undersökte kvinnorna. Hygieniska åtgärder som att tvätta händerna eller bära handskar var inte vanliga. Semmelweis antog att ”små likpartiklar som hamnar i blodkärlen” bar ansvaret för kvinnornas insjuknande. Genom att låta studenter och barnmorskor tvätta händerna med klorkalklösning innan de undersökte kvinnorna lyckades han att sänka dödligheten till cirka 2,5 %.

Trots sin medicinska framgång lyckades Semmelweis inte genomdriva sina hygieniska åtgärder. Istället yttrade sig hans medicinska kollegor snarare nedsättande om honom. Först 1863, 15 år efter sina upptäckter, publicerade han sitt arbete: Barnsängsfeberns etologi och profylax. På grund av sina misslyckade ansträngningar att nå professionellt erkännande blev han så småningom psykiskt sjuk och

Louis Pasteur (1822-1895)

behövde slutligen remitteras till en psykiatrisk klinik. Det är en ödets ironi att han där dog i … just sårinfektion/sepsis.

När den franske kemisten Louis Pasteur forskade om röta och förruttnelse upptäckte han att dessa processer orsakades av minimala encelliga varelser som han betecknade som bakterier och mikrober. Helt riktigt antog han redan då att dessa mikrober kunde framkalla sjukdom.

Joseph Lister var kirurg vid Glasgow Royal Infirmary under senare delen av 1800-talet. När han övertog ledningen av den kirurgiska avdelningen kunde han konstatera att ca 50 procent av de amputerade patienterna dog i sepsis. Lister lyckades hitta ett samband mellan Semmelweis observationer och Pasteurs upptäckter och dödsfallen i sin klinik.

Joseph Lister (1827-1912)

Med näst intill moderna metoder undersökte han vilken påverkan desinfektioner med karbolsyra av hud- och operationsverktyg hade, först på djur och sedan på människor. På så sätt lyckades Lister dramatiskt sänka dödligheten efter amputationer. I motsats till Semmelweis lyckades Lister övertyga sina kollegor om betydelsen av antiseptiska metoder. Robert Koch (1843-1910) vidareutvecklade Listers upptäckter genom att införa ångsterilisering.

Hermann Lenhartz (1854-1910), medicinsk chef vid allmänna sjukhuset i Eppendorf, lyckades i Tyskland genomdriva idén om att ”förruttnelse” kunde vara en bakteriell sjukdom. Det var emellertid hans elev Hugo Schottmüller som 1914 lade grunden till en modern sepsisdefinition:
”Sepsis föreligger när det inom kroppen har bildats en härd från vilken bakterier konstant eller periodiskt hamnar i blodomloppet så att subjektiva eller objektiva sjukdomssymtom utlöses.”

Hugo Schottmüller (1867-1936)

I och med detta formulerades för första gången betydelsen av en infektionshärd som en grundläggande orsak till sepsis. Lennhartz menade att läkarens insats därför måste inrikta sig på de fria bakterie-toxinerna och inte mot de i blodet ”rörliga” bakterierna. I och med denna ståndpunkt var han långt före sin tid.

Dessa stora medicinska genombrott och en ökad livskvalité med mindre svält och trångboddhet hade stor inverkan på dödligheten i infektionssjukdomar och sepsis.

Detta till trots var det fortfarande ett stort antal patienter som insjuknade och dog i sepsis. Man upptäckte att dessa patienter ofta hade lågt blodtryck. Detta tillstånd kallade man septisk chock.

År 1918 drabbades världen av en mycket omfattande influensaepidemi, den s.k. spanska sjukan. Beräkningar visar att 500 miljoner människor smittades och att 50–100 miljoner människor (ca 4 % av världens dåvarande befolkning) dog i sepsis orsakad av bakteriella “superinfektioner”, såsom Staphylococcus Aureus i efterdyningarna av virusinfektionen. Detta skedde i fyra olika vågor åren 1918–20 (Johnson och Mueller 2002). Antalet döda i spanska sjukan var alltså högre än antalet döda i både första och andra världskriget tillsammans. Till skillnad från vanliga influensastammar, som huvudsakligen drabbar barn och svaga, äldre människor, slog spanska sjukan främst mot friska individer i arbetsför ålder. Spanska sjukan orsakade också kraftiga långtidseffekter på ekonomin hos de överlevande där man räknar med en 25-procentig nedgång i kapitalinkomst för dem.

Den spanska sjukan svepte över världen 1918–20 och beräknas ha skördat upp till 100 miljoner människoliv. Här syns ett sjukläger i amerikanska Camp Funston, Kansas, år 1918. Bild: National Museum of Health and Medicine, AFIP (Washington, D.C.)

Att den kallades ”spanska sjukan” beror inte på att den uppstod i Spanien, utan på att det var i Spanien den först upptäcktes och detta var på grund av första världskriget. Spanien var, liksom de nordiska länderna, neutralt i första världskriget och därför fanns inte samma starka behov av att hålla dåliga nyheter borta från massmedia.

Staphylococcus aureus (SA) som nämns ovan är ett exempel på en av många bakteriearter som plågat mänskligheten sedan historiens gryning. I själva verket kan ett utbrott av stafylokock hudsjukdom även ha nämnts i Bibeln. Andra Moseboken, kapitel 9, berättar om den sjätte pesten i Egypten, då Moses och Aron befalldes av Gud att ta två nävar av sot från en ugn

Staphylococcus Aureus

och sedan sprida askan mot himlen. Både egyptiska män och boskap hade utvecklat variga utväxter, så kallade shhin, en term som kan översättas till “kokande bölder” som var en hudinfektion som var oerhört svårt att läka. Sir Alexander Ogston, en skotsk kirurg och tidig förespråkare för antiseptisk behandling, beskrev 1881 för första gången en bakteriell organism som orsak till “akut varbildning.” Han namngav organismen, “Staphylococcus pyogenes aureus”, baserad på mikroskopisk morfologi, varig natur, och tendens att bilda gyllene kolonier på odlingsplattor. År 1941, under den ”pre-antibiotiska” eran, var dödligheten hos patienter som behandlades för Staphylococcus aureus septikemi hela 82 procent.

Först genom införandet av antibiotika efter andra världskriget kunde man ytterligare minska dödligheten i sepsis.  I och med de begynnande medicinska framstegen började också intensivvården utvecklas. Sepsispatienterna skulle bli en väsentlig grupp på intensivvårdsavdelningarna.

Roger C. Bone (1941-1997)

1967 beskrev Ashbough och hans medarbetare en svår lungsjukdom där patienten led av svår andnöd och lungsvikt. Den betecknades Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) – en ofta dödlig komplikation. Det visade sig snabbt att speciellt patienter med sepsis ofta drabbades av denna komplikation. Det visade sig också att uppkomsten av ARDS är följden av en inflammatorisk reaktion som aktiveras av kroppens egna substanser. På 80-talet upptäckte man att den inflammatoriska reaktionen inte bara fanns i lungan utan i hela kroppen. Det blev uppenbart att sepsis inte enbart kunde bero på en infektionshärd, utan på kroppens egen reaktion på denna infektion.

Detta beskrevs 1989 av den amerikanske intensivvårdsläkaren Roger C. Bone genom den sepsisdefinition som gäller än idag. ”Sepsis definieras som en invasion av mikroorganismer och/eller deras toxiner i blodet tillsammans med organismens reaktion på denna invasion.”